Aplicación para Padres y Guardianes Programa Mentor: Aplicación para Padres/Guardianes Encontraremos el mejor mentor compatible para su hijo. Complete el siguiente formulario y nos pondremos en contacto con usted. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Información para jóvenes:Nombre del niño/a *FirstLastNombre del Padre Y Madre o Guardián Parental *FirstLastSi hay dos padres o tutores en el hogar, indique ambos nombres.Fecha de Nacimiento *EdadGrado Escuela del niño:Maestro principalSexo MHNon-binaryDirección Postal *Address Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip Code¿La dirección física es la misma que la dirección postal? *SiNoDirección FísicaAddress Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeCorreo Electrónico * Telé Cellular # * Telé de Casa # *Contacto de Emergencia – Nombre *FirstLastRelación con el niño *Contacto de Emergencia – teléfono *Etnia del niño (Opcional): –AfroamericanaCaucásicoLatino/aAsiáticoNativo Americano Nativo de Alaska DesconocidoMultirracialOtroIdioma hablado por el niño: *–Solo Inglés Solo españolAmbos: español e inglésOtroIdioma hablado por Padres/ Tutores *–Solo Inglés Solo españolAmbos: español e inglésOtro¿Este joven se identifica como LGBTQ?–SiNo¿Este joven se identifica como no conforme al género?–SiNoPronombres preferidos:–Masculino (él)Femenino (ella) Otro¿Este niño califica para almuerzos escolares gratuitos o de precio reducido?SíNono séEstoy refiriendo a este joven al programa de mentores de Funhouse porque creo que … (Por favor marque todos los que apliquen) Están luchando académicamenteMostrar señales de consumo de sustancias Ha experimentado un evento traumáticoTiene dificultad con la interacción social (es tímido o torpe, tiene pocos amigos)No pueden satisfacer sus necesidades materialesSon educados en casa o socialmente aisladosParece tener altos niveles de ansiedad.Ha sido arrestado o involucrado de otra manera con el sistema legalHa sido violento o irrespetuoso con sus compañeros o adultoFaltar a la escuela con frecuencia Parece tener problemas con la imagen corporalCon frecuencia parecen estar tristes Le vendría bien un modelo a seguir positivoSe beneficiaría de nuevas actividadesTener una vida hogareña desafiante1. Describa la razón de la remisión al programa de tutoría. ¿Ha notado algún cambio reciente con el joven? ¿Algún cambio reciente con la familia o la situación de vida? ¿Algún desafío o dificultad específicos? Si es así, ¿qué y cuándo comenzaron?2. Describa brevemente al joven en términos de su personalidad, fortalezas, debilidades y pasatiempos / intereses. Incluya problemas de salud física, mental o emocional. ¿En qué son buenos? ¿En qué podrían trabajar?3. ¿Qué piensa el joven de tener un mentor? ¿Alguna preferencia clara de mentor? Origen étnico específico, expresión / orientación de género u origen cultural.Información del Referido: Nombre de la persona que hace la referencia: *FirstLastRelación con la juventud Yo mismoPadres/TutoresOtro personaMejor forma de ser contactado: Casa # Cellular # Texto Email En persona ¿Ha hablado del programa con ellos?–SiNoEn caso afirmativo, ¿cuál fue su reacción / nivel de interés?EmailSubmit
